ĐĂNG NHẬP

Chẩn đoán bệnh ĐMV ổn định ở bệnh nhân ĐTĐ

Các xét nghiệm cơ bản: Đường máu khi đói, phức bộ lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid...

Các thăm dò không chảy máu thông thường (điện tâm đồ, Xquang ngực): Điện tâm đồ thường quy được làm trong cơn đau ngực và ngoài cơn đau ngực, chụp Xquang tim phổi thường quy. Có tới trên 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ bình thường. Tuy nhiên nếu điện tâm đồ  bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (NPGS): nên được chỉ định cho những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) mà khả năng còn nghi ngờ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ. NPGS trên điện tâm đồ là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị.

Siêu âm tim: giúp đánh giá chức năng thất, rối loạn vận động vùng, chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây đau thắt ngực (hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại...).

Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim) được áp dụng cho những bệnh nhân phù hợp và có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh.

Holter điện tim: Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực).

Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt (MSCT): Là phương pháp thăm dò không chảy máu hiện đại cho phép đánh giá khá tốt hình ảnh tổn thương ĐMV.

Chụp động mạch vành: Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV. Chụp ĐMV là để nhằm mục đích can thiệp nếu có thể. Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân. Trước khi có chỉ định chụp ĐMV cần có kế hoạch phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNÔĐ để từ đó có kế hoạch chụp ĐMV khi cần thiết.

Thuốc điều trị nội khoa

Áp dụng các biện pháp điều trị dự phòng như đã đề cập.

Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) nên được lựa chọn thêm vào (nếu không có chống chỉ định) giúp giảm các nguy cơ tim mạch.

Đối với những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, nên cho thêm thuốc chẹn beta giao cảm ngoài các điều trị kinh điển khác.

Khống chế tốt đường huyết vẫn là một trong những chiến lược then chốt trong điều trị bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ.

Cấn tiến hành điều trị tái thông mạch ở những trường hợp có nguy cơ cao hoặc điều trị nội khoa tối ưu không kết quả, hoặc ở những bệnh nhân đang trong hội chứng mạch vành cấp.

Can thiệp qua da hay phẫu thuật cầu nối ĐMV?

Đặc điểm thương tổn ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ thường là lan tỏa, nhiều mạch, và phức tạp (dài, vôi hóa, mạch nhỏ, chỗ chia nhánh...).

Trong số những bệnh nhân được can thiệp ĐMV có tới 20-30% bị ĐTĐ. Mặc dù có khá nhiều tiến bộ và bằng chứng mới, nhưng chiến lược can thiệp tối ưu ĐMV cho bệnh nhân ĐTĐ vẫn còn nhiều bàn cãi. Nhiều nghiên cứu đều cho thấy rằng ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ độc lập dự báo kết quả xấu hơn ở bệnh nhân bị bệnh ĐMV được can thiệp hoặc mổ làm cầu nối. Một nghiên cứu lớn trước đây (nghiên cứu BARI) cho thấy việc mổ làm cầu nối cho bệnh nhân ĐTĐ có lợi ích hơn can thiệp ĐMV. Tuy nhiên trong những năm gần đây, với sự có mặt của nhiều thuốc chống ngưng kết tiểu cầu mới và các thế hệ Stent mới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích ngày càng cao của việc can thiệp ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ. Những nghiên cứu trước đây đều cho thấy kết quả can thiệp ĐMV (nong/đặt Stent) ở bệnh nhân ĐTĐ thường là xấu hơn so với những bệnh nhân không bị ĐTĐ.

Sự ra đời của Stent bọc thuốc: đã mở ra kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ. Việc ra đời  Stent bọc thuốc đã thực sự là cuộc cách mạng trong tim mạch can thiệp. Stent bọc thuốc đã giải quyết được một thách thức lớn nhất đối với các nhà tim mạnh can thiệp, đó chính là tái hẹp sau khi đặt Stent thông thường. Đã có rất nhiều nghiên cứu và thời gian theo dõi đáng kể chứng minh được lợi ích của Stent bọc thuốc  ở những bệnh nhân can thiệp ĐMV nói chung.

Tuy nhiên, một vấn đề gặp phải sau can thiệp đặt Stent ĐMV là huyết khối muộn trong Stent và là một biến chứng nặng có thể gây chết người. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ huyết khối muộn trong Stent có vẻ tăng cao hơn ở nhóm được đặt Stent bọc thuốc. Biến cố này thường liên quan đến việc bệnh nhân tự ý dừng các thuốc kháng tiểu cầu sớm hơn dự định. Do vậy, đối với những bệnh nhân được đặt Stent bọc thuốc thì nhất thiết cần phải được dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu một cách tối ưu (kết hợp clopidogrel và aspirin) trong ít nhất là 12 tháng.

Tóm lại: Hiện nay, các khuyến cáo trên thế giới đều ủng hộ việc phẫu thuật cầu nối ĐMV ở những bệnh nhân ĐTĐ tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tổn thương thân chung, suy giảm chức năng thất trái nhiều. Can thiệp ĐMV chỉ nên chỉ định ở những bệnh nhân ĐTĐ mà tổn thương một hoặc hai nhánh động mạch vành, tổn thương không quá dài và mạch không quá nhỏ (< 33 mm và đường kính > 2,5mm), chức năng thất trái không quá tồi, bệnh nhân dung nạp tốt với các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu để có thể dùng được hai loại thuốc kéo dài trong vòng 12 tháng.